לופוס/זאבת אדמנתית מערכתית-סקירה
ד"ר ג'יזל זנדמן-גודארד, מרפאת לופוס ומנהלת מחלקה פנימית ג', מרכז רפואי וולפסון
זאבת (לופוס) היא מחלה אוטואימונית ממושכת. היא פוגעת לרוב בנשים צעירות בגיל הפוריות (20-40 שנים). השכיחות בגילאים אלו היא לכל עשרה חולים, תשע מהן נשים. קיימים בארץ כ-2000-5000 חולי זאבת.
ישנן סיבות מרובות להתפתחות המחלה שכוללות רקע גנטי מתאים, יחד עם חשיפה סביבתית מסוימת. לדוגמא, חולה עם רקע גנטי מתאים אשר עובדת במקצוע בו היא חשופה לקרני השמש תפתח מחלה. דוגמא נוספת, חולה לאחר חשיפה למחלה זיהומית ווירלית, כמו מחלת הנשיקה, גם עלולה לפתח זאבת.
מה מהווה את הרקע הגנטי באלו שמפתחים זאבת, עדיין אינו ברור. ידוע שהמחלה לא נובעת מפגם גנטי ממוקם לכרומוזום מסוים. יש השפעה גנטית רחבה ממספר כרומוזומים וכולל גם כרומוזום X. גורמים סביבתיים הם רבים וכוללים:
- חשיפה לקרני השמש ולאור UVA ו- UVB
- זיהומים
- חשיפה להורמוני מין נשים בעיקר אסטרוגן (גלולות, טיפול אסטרוגני מחליף בנשים לאחר סיום המחזור)
- נוכחות אסטרוגן בחומרים תעשיתים כמו בקבוקי פסלטיק או חומרי הדברה
- חומרים קוסמטיים ( צבע לשיער, מסיסים), חומרים רעילים בעישון סיגריות ועוד.
הביטויים למחלה רבים כך שיכולה להיות מעורבות של כמעט כל איבר בגוף. יתר על כן, המחלה נראית אחרת בין החולות. מחלת זאבת פוגעת לרוב בעור, מפרקים, מעטפת הלב והריאות (פריקרדיטיס, פלאוריטיס) מערכת הדם, הכליות ומערכת העצבים המרכזית.
במחלה קלה בדרך כלל יש מעורבות העור והמפרקים. בעור יכולה להתפתח תפרחת על הפנים בצורת פרפר (בלחיים וגשר האף). במפרקים בדרך כלל יש דלקת של המפרקים הקטנים של כפות ידיים ומפרקים של האצבעות.
במחלה בינונית בחומרתה, יש דלקת של מעטפת הלב, או הריאות או מעורבות במערכת הדם. המאפיינים של דלקות אלו הם כאבים בבית החזה בדרך כלל דוקרים ומתגברים בנשימה עמוקה או בישיבה.
במחלה חמורה יש מעורבות של הכליות ושל מערכת עצבים המרכזית. הסכנה במעורבות בכליות היא שלעתים אין סימנים כלל, כשקיימים סימנים, הם הופעת לחץ דם גבוה או הופעת נפיחות ברגליים.
מעורבות מערכת המרכזית נחשבת נפוצה יותר ממה שחשבו פעם. כ-50% מחולי זאבת מפתחים מעורבות המוח שכוללת, שינויים במצבי רוח ודיכאון, הפרעה קוגניטיבית כמו שכחה והפרעה בריכוז, וכאבי ראש מסוג מיגרנות. הסימנים החמורים יותר הם שבץ מוחי באישה צעירה, פסיכוזה או התכווצויות.
בשל המורכבות הקלינית של המחלה, הגוף האמריקני הריאומטולוגי (ACR) קבע 11 מדדים שמהם צריכים להתקיים לפחות 4 מדדים לקביעה וודאית של המחלה. המדדים כוללים ביטויים קליניים ובדיקות דם.
המאפיינים של המחלה בבדיקות דם או הסרולוגיה כוללים רמה מוגברת של נוגדנים כנגד הגרעין (ANA- ANTINUCLEAR ANTIBODIES) ורמה מוגברת של נוגדנים לדנ"א (ANTI- DNA ANTIBODIES). במידה שהנוגדן הזה שלילי, בודקים נוגדנים נוספים מהגרעין (ENA), והם נוגדנים ל-RO/LA/RNP/SM-SMITH (ולא נוגדנים לשריר חלק SMOOTH MUSCLE). אם אף אחד לא חיובי, או אם ANA שלילי, לא מדובר בזאבת.
ככל שהרמה של נוגדנים כנגד הגרעין גבוהה יותר, הסיכוי שמדובר במחלה אוטואימונית כגון זאבת עולה. יש לזכור שבכ- 5% של האוכלוסייה הבריאה נמצאת רמה מוגברת מסוימת של נוגדנים לגרעין.
זאבת בגברים נדירה יותר מאשר אצל נשים. המחלה עלולה להתגלות מאוחר יותר, וחלק מהגברים מפתחים מחלה קשה יותר עם מעורבות הכליות.
קיימות מספר מחלות של זאבת:
- זאבת של העור בלבד. זוהי מחלה קלה, אין מעורבות איברים נוספים פרט אולי לדלקת במפרקים. רק אחוז קטן מחולים אלו מפתחים זאבת מערכתית.
- מחלה נוספת היא זאבת מתרופות. קיימות יותר מ-80 תרופות שגורמות לזאבת. המחלה בדרך כלל קלה עם מעורבות העור והמפרקים, בנוכחות רמה מוגברת של נוגדנים להיסטונים (ANTI-HISTONE ANTIBODIES). ברוב המקרים, יחד עם הפסקת הטיפול התרופתי גם המחלה נסוגה.
- זאבת של הילוד, היא מחלה אחרת מזאבת של המבוגר. זאבת של הילוד מתפתח באמהות שנושאות רמה גבוהה של נוגדנים כנגד RO. יתכן ואין להן זאבת. הילוד נולד עם תסמונת, שבין היתר כוללת הפרעה בהולכת החשמל בלב. היום ניתן לזהות את הבעיה בעובר ולטפל בזמן הריון.
- לפעמים זאבת מתפתחת עם מחלה אחרת – תסמונת נוגדי פוספוליפידם (APS- ANTIPHOSPHOLIPID SYNDROME). התסמונת מתאפיינת בהפלות חוזרות ואירועים של קרישי דם בוורידים או עורקים בנוכחות נוגדנים לפוספוליפידים. כ- 40% מחולות זאבת גם סובלות מהתסמונת הזאת שניתן לטיפול באספירין ו/או נוגדי קרישה כמו קומדין.
- לפעמים זאבת מופיעה בחולה עם מחלה אחרת אוטואימונית כמו בלוטת התריס.
בחשד לזאבת כדאי לגשת מיד לריאומטולוג. חשוב להיבדק בדיקות גופניות ולעקוב אחרי הבדיקות הנחוצות. כדאי לעשות בדיקות שתן כי המחלה בכליות יכולה להיות ללא תסמינים כלל.
יחד עם האבחנה הסופית, הטיפול הרפואי נקבע ע"פ חומרת המחלה. אין ספק שהטיפול הראשון והבסיס ביותר זה פלקווניל (PLAQUENIL). התרופה ניתנת דרך הפה במינונים של 200-400 מ"ג ליום (1-2 כדורים). הוכח שפלקווניל מצוין לדלקת מפרקים, תפרחת בעור, מונע התלקחויות של מחלה בכליות, מוריד רמת כולסטרול, ועוד. ניתן לקחת פלקווניל בהריון ובזמן הנקה. דרושה בדיקת עיניים פעם בשנה. ניתן להוסיף טיפול בתרופות נוגדי דלקת שאינן סטרואידים כמו ארקוקסיה, אתופאן, נקסין. בחולות זאבת, לא רצוי לקחת אבופרופן (אדוויל) שיכול לגרום לדלקת קרום המוח מתרופות. באותה מידה ניתן להוסיף לפלקווניל גם מינון נמוך של פרדניזון עד 10 מ"ג ליום. גם התרופה מתוטרקסאט מצויינת לטיפול בדלקת מפרקים ותופעות בעור במינון עד 25 מ"ג ליום.
כאשר מתפתחת מחלה בינונית- רצוי לעלות את מינון הפרדניזון ל 20-40 מ"ג ליום. לפעמים, יש צורך להוסיף עוד תרופות כמו אימוראן.
באבחון של מחלה חמורה, נדרש דיכוי מהותי של מערכת החיסון. התרופות הן ציקלופוספמיד דרך הוריד, או מיקופנולאט מופיטיל (סלספט) או אימוראן הניתנות בכדורים דרך הפה. מומלץ תמיד לעשות ביופסיה של הכליה על מנת לדעת מהי הפגיעה הספציפית בכליות.
לאחרונה פותחה תרופה ייחודית לזאבת. התרופה בנליסטה יעילה כטיפול בחולים עם פעילות מחלה בינונית שלא מגיבים לטיפולים אחרים כמו: פלקווניל, מתוטרקסאט או אימורן. ניתן לקבל פרטים נוספים על הטיפולים במאמר נספח.
למרות שאין ריפוי למחלת זאבת, ניתן להגיע להפוגה ולאפשר חיים רגילים. רצוי להיות במעקב רופא מומחה על מנת להעריך את השפעת הטיפול התרופתי ולמנוע התלקחויות של המחלה.
לנו, הרופאים, אין דרך לנבא איך תתפתח המחלה בחולה בעתיד. חלק מהחולים סובלים ממחלה קלה לאורך שנים, חלק מפתחים מחלה קשה.
אין מניעה מהריון בחולת זאבת. כל עוד שהמטופלת בהפוגה לפחות 6 חודשים לאחר טיפול במחלה פעילה, היא יכולה להיכנס להריון והסיכוי להריון תקין עולה. כל הריון בחולת זאבת נחשבת בסיכון גבוה והטיפול צריך להיות משולב עם הרופא הגינקולוג והריאומטולוג. לפעמים יש צורך לשנות את הטיפול התרופתי כך שלא תהיה פגיעה בעובר.
בהריון ניתן לקחת פלקווניל, פרדניזון ואימוראן.
חולי זאבת החולים תקופה ממושכת, מפתחים מחלת לב כתוצאת מטרשת עורקים מואצת. לכן, כל אדם שסובל מזאבת יותר מ-5 שנים, צריך לשמור על אורח חיים תקין, דיאטה דלת שומן וסוכר, לעשות פעילות גופנית ומדי פעם לעשות מבחן מאמץ או ECHO לב.
קיימים פורומים וקבוצות תמיכה לחולי זאבת. רצוי להיות מודעים לתסמינים של המחלה וגם לתופעות הלוואי מהתרופות.
בכל רחבי הארץ והעולם חוקרים רבים מבצעים מחקרים רבים בניסיון להבין טוב יותר, איך המחלה פוגעת במערכת החיסון, ואיך לטפל בחולים טוב יותר.
