מאת: פרופ' אורי אלקיים, מנהלת המכון הראומטולוגי, מרכז רפואי תל אביב
מבוא
מטרות מאמר זה הן להציג סקירה על הסיכון הקרדיווסקולרי (האירועים הלבביים) בקרב חולים הסובלים מדלקות מפרקים שונות ולהציג כלים מעשיים להפחתת התחלואה הקרדיווסקולרית, בד בבד עם ההמלצה למעקב רציף פעם בשנה לשם הערכת גורמי הסיכון לאירועים אלה.
תחלואה לבבית מהווה סיבה מובילה לתמותה באוכלוסייה הכללית. תחלואה זו קשורה לגורמי סיכון שונים. חולים הסובלים מדלקת מפרקים שגרונתית (דמ"ש) או פסוריאטית מציגים עלייה נוספת בסיכון הקרדיווסקולרי, זאת עקב התהליך הדלקתי עצמו, נוסף על גורמי הסיכון הקרדיווסקולריים.
מחקרים רבים ניסו לבחון את המנגנונים המגבירים את הסיכון הקרדיווסקולרי ואת השפעת הטיפולים על תחלואה זו.
סיכון מוגבר למחלות קרדיווסקולריות בקרב חולי דלקות מפרקים
מספר סקירות הראו באופן ברור כי קיימת תמותה מוגברת על רקע קרדיווסקולרי בקרב חולי דלקת מפרקים שגרונתית, וקיימת עלייה של כ־50% בסיכון לפתח מחלה קרדיווסקולרית. הסיכון מודגש בקרב חולי דמ"ש סרו־פוזיטיים, קרי בעלי תבחין RF חיובי ממצאים אלו אושרו במחקרים נוספים, אם כי נראה שקיימת ירידת מה בסיכון בעשור האחרון, ייתכן הודות לטיפולים הביולוגיים החדשים. נוסף על התהליך הדלקתי ונוכחות הנוגדנים כנגד הגורם הראומטואידי וחלבוני ציטרולין, נראה כי השימוש בקורטיקו-סטרואידים עלול להעלות את הסיכון, בעוד שמטוטרקסט עשוי להורידו. באופן כללי, אפשר לקבוע כי חולי דמ"ש הם בעלי סיכון פי 2 לפתח מחלה קרדיווסקולרית.
מחקר ה־COMORA
אִפשר לנתח את היארעות התחלואות השונות בקרב 3,920 חולי דמ"ש ב־17 מדינות. נמצאה שכיחות של אירועים קרדיווסקולריים של כ־6%, נתון המציב את התחלואה הקרדיווסקולרית במקום השני אחרי דיכאון (15%). מאגרי מידע מדנמרק הראו כי השכיחות של התחלואה הקרדיווסקולרית בקרב חולי דמ"ש דומה לנמצא בסוכרת.
מתברר שנוסף על השפעת התהליך הדלקתי, וייתכן גם השפעת הטיפולים התרופתיים, קיימת עלייה בגורמי הסיכון הקרדיווסקולריים בקרב חולי דמ"ש:
1. התסמונת המטבולית תוארה בין 14% ל־63% מחולי דמ”ש, בהתאם למחקרים השונים. בקרב חולי דלקת מפרקים פסוריאטית השכיחות אף יותר גבוהה.
2. כשליש מן החולים סובלים מהפרעה במשק השומנים, המתבטאת בעלייה בכולסטרול מסוג LDL (הכולסטרול הרע) טריגליצרידים, וירידה בכולסטרול מסוגHDL (הכולסטרול הטוב).
3. סיכון מוגבר לסוכרת. סיכון של 1.3, זאת על פי סקירה של כ־11 מחקרים בנושא זה.
השפעת הטיפול בדמ"ש על הסיכון הקרדיווסקולרי
גלוקו-קורטיקואידים (סטרואידים)
הם מוכרים היטב בשל תופעות הלוואי, בעיקר המטבוליות, על ידי הפחתת הרגישות לאינסולין, יצור כבדי של גלוקוז ועלייה בשיעורי סוכרת. כמו כן, הם עלולים להעלות את רמת הכולסטרול והטריגליצרידים. כמו כן, הם קשורים בעלייה בלחץ הדם, ועל כן מעלים את הסיכון הקרדיווסקולרי.
תכשירים אנטי דלקתיים לא סטרואידליים (NSAIDs)
קיים סיכון מוגבר לאירועים קרדיווסקולריים בעת טיפול בתכשירים אלו, סלקטיביים ופחות סלקטיביים ועל כן, קיימת אזהרה לשימושם בחולים עם גורמי סיכון קרדיווסקולריים.
cDMARDs
חלק מהתרופות בקבוצה זו אינן משפיעות על התמותה הקרדיווסקולרית, אך יש בהן טיפולים המראים השפעה חיובית על אירועים לבביים.
חוסמי TNF-α
המידע הרב ביותר על הקשר בין הטיפול התרופתי והשפעתו על מחלות קרדיווסקלריות בקרב חולי דמ"ש שייך לקבוצת חוסמי .TNF-α סקירה אשר כללה 34 מחקרים (28 בדמ"ש ו־6 בדלקת מפרקים פסוריאטית), הראתה כי טיפול בחוסמי TNF-α מפחית את שיעור האירועים הקרדיווסקולריים בקרב חולי דמ"ש ודלקת מפרקים פסוריאטית (מחקרים רבים אחרים מחזקים גם הם את המסקנה הזאת). כמו כן, חוסמי TNF-α באופן כללי אומנם מעלים את סך הכולסטרול אך העלייה היא ברובה של כולסטרול מסוג HDL והשפעתם על פרופיל הליפידים היא חיובית.
קיימת הסתייגות מסוימת בנוגע לשימוש בחוסמי TNF-α בקרב חולים עם אי ספיקת לב, ולכן קיימת התווית נגד לשימוש בחוסמי TNF-α בקרב חולים עם אי ספיקת לב מתקדמת בדרגה NYHA III-IV.
חוסמי IL-6
מספר מוגבל של מחקרים מצביעים על ירידה בסיכון הקרדיווסקולרי בעת טיפול בחוסם IL-6. אולם נראה כי טיפול זה מעלה את פרופיל הליפידים על חשבון עלייה בכולסטרול .LDL מחקר רטרוסקפקטיבי גדול המתבסס על מאגרי מידע של המדיקייר ועוד, הכולל 9,218 מטופלי דמ"ש על חוסם IL6 ו־18,810 על חוסמי TNF, לא הדגים הבדל בשיעור ההיארעות של המקרים הקרדיווסקולריים בין קבוצות המטופלים.
מעכבי JAK וטיפולים ביולוגיים אחרים
ישנם מעט מחקרים על ההשפעה של מעכבי JAK דוגמת קסלג'אנס, ונמצא שהתרופות בקבוצה זו מעלות את כל מרכיבי הליפידים. קיימות תרופות ביולוגיות נוספות לטיפול בחולי דמ"ש אך המידע בנוגע להשפעתן על אירועים לבביים ועל פרופיל השומנים קטן. עם זאת, גם התרופות הללו מראות שינוי בפרופיל השומנים, ובמחקרים רטרוספקטיביים נראית אף השפעה מיטיבה על האירועים הלבביים.
מדריך מעשי
היות שאין ספק כי קיימת שכיחות גבוהה של אירועים קרדיווסקולריים בקרב חולי דמ"ש ודלקת מפרקים פסוריאטית, יש צורך בהערכה של הגורמים השונים, ובטיפול בהתאם, על מנת להוריד את הסיכון הקרדיווסקולרי.
בינואר 2017 אף פורסמו הנחיות של EULAR (הארגון האירופאי לריאומטולוגיה), המתייחסות לאחריות הריאומטולוג להערכת הסיכון לאירועים קרדיווסקולריים, ולהתאמת הטיפול בהתאם. למעשה, באחריות הראומטולוג וצוותו לעקוב אחר נתונים אלו באופן שוטף. יש לבצע לפחות פעם בשנה הערכת גורמי סיכון ומעקב תדיר יותר בהתאם לנוכחותם. אם אכן יימצא אחד מגורמי הסיכון, יש צורך במעקב בתדירות של פעם ב־3 חודשים עד לנרמולו.
הערכת גורמי סיכון מסורתיים
א. יל'"ד – השאיפה היא להגיע לרמות מתחת ל־135/85.
ב. סוכרת – השאיפה היא להגיע ל־HbA1c סביר – בהתאם לנורמות השונות (ייעוץ סוכרת).
ג. דיסליפידמיה – על פי רמות LDL, בהתאם לדרגת סיכון (טבלה מס' 1) וטיפול בהתאם.
ד. עודף משקל – חישובBMI (מעורבות דיאטנית).
ה. עישון (עידוד הפסקת עישון והפניה לסדנאות בנושא).
לסיכום, אין ספק שקיים סיכון מוגבר במחלות קרדיווסקולריות בקרב חולים הסובלים ממחלות מפרקים דלקתיות. נוסף על שליטה בדלקת, יש צורך להעריך את גורמי הסיכון השונים ולאזנם. כמו כן, יש צורך להיות מודע להשפעת הטיפולים השונים על הגורמים הקרדיווסקולריים. דגש על גישה זו עשוי להפחית משמעותית סיבוכים קרדיווסקולריים.
