סקלרודרמה וכשל כלייתי

מאמר של פרופ' בלביר-גורמן אלכסנדרה מתוך גיליון עמותת עינבר מס' 18 שנת 2011

סקלרודרמה (הנקראית גם טרשת רקמת חיבור, טרשת העור, לייפת, טרשת רב מערכתית) היא מחלה כרונית, אוטואימונית, דלקתית, שביטויה העיקרי הוא התפתחות של התעבות (פיברוזיס) בעור. התהליכים הדלקתי והפיברוטי מתרחשים כמעט בו זמנית, כאשר נקודת התורפה היא כלי דם קטנים.

נוסף על פגיעה בעור, סקלרודרמה היא מחלה רב – מערכתית עם מעורבות האיברים הפנימיים (ריאות, מערכת העיכול, לב, כליות).

אפשר לסווג את הסקלרודרמה לשני סוגים עיקריים, בהתאם לחומרה של מעורבות העור:
א. מחלה מוגבלת עם התעבות של עור בכפות הידיים, בכפות הרגליים ובפנים (Scleroderma Limited).
ב. מחלה מפושטת (Scleroderma Diffuse).
כ- 65-70 אחוזים מן החולים מפתחים את המחלה המוגבלת; וכ- 30-35 אחוזים מן החולים סובלים מן המחלה המפושטת.

לסוג הראשון לעיל אופייני ממצא של נוגדנים לחלבוני הגרעין:
antibodies nuclear-anti) ANA)  ונוגדנים לצנטרומר (ACA centromere).

מהלך המחלה אצל החולים בסוג זה הוא איטי יותר. רוב החולים מציינים את תופעת ריינו (התקפים חולפים של שינוי צבע העור באצבעות, במגע עם קור, או בגלל התרגשות) – שנים לפני הופעת התעבות עור האצבעות.
בחולים במחלה מסוג זה נפוצים התקפי תופעת ריינו, כיבים באצבעות בעקבות הפרעה באספקת הדם, תסמינים של
פגיעה במערכת העיכול, ובעיקר צרבות בעקבות מעורבות של הוושט ושל הקיבה. בשלבים מאוחרים של המחלה, לאחר
10-15 שנים, כ-10-15 אחוזים מן החולים מפתחים יתר לחץ-דם ריאתי, אשר עלול להיות קשה בחלק מהם.

מהלך המחלה מן הסוג השני לעיל הוא קשה וסוער יותר, ובעיקר, בשנים הראשונות של המחלה.

ברוב החולים, מעורבות העור היא חמורה ומתפשטת לזרועות, לכתפיים, לירכיים, לבטן ולגו. רוב-רובם של חולים בסוג מחלה זה נושאים נוגדנים מסוג ANA .בחלק מן החולים אפשר למצוא גם נוגדנים ספציפיים יותר, כמו נוגדנים לטופואיזומראז (70-SCL) או לפולימראז  POLYMERASE RNA III) III). תופעת ריינו נפוצה גם בחולים עם המחלה המפושטת, וכיבים בעור מופיעים לעתים קרובות.
בסוג זה של המחלה, הרכיב הדלקתי (דלקת מפרקים – ארטריטיס, דלקת גידים- טנדיניטיס, שרירים – מיוזיטיס) הוא
נפוץ ולעתים אף קשה. כמו במחלה המוגבלת, גם החולים במחלה המפושטת סובלים מצרבות ומאי-נעימות בבטן,
בשל מעורבות של מערכת העיכול.

אחד מן הביטויים הקשים של המחלה המפושטת הוא מעורבות של הריאות – מחלת ריאות אינטרסטיציאלית. כאשר פגיעה בריאות היא קשה ומשנית לכך, חולים במחלה המפושטת מפתחים יתר-לחץ ריאתי בשלבים מוקדמים של המחלה, בניגוד לחולים עם המחלה המוגבלת.

סיבוך נדיר (עד 10%) אך קשה במחלה המפושטת הוא המשבר הכלייתי. ברוב החולים שעוברים משבר זה, אפשר לראות
בבדיקות מעבדה צביעת גרעין בצורה מנוקדת. הימצאות של נוגדנים מסוג  POLYMERASE RNA III מזוהה עם התפתחות של משבר כלייתי.

_______________________________

אין מידע מוצק על הנטייה להתפתחות של משבר כלייתי אצל החולים, הנושאים נוגדנים מסוג 70-SCL. קיים הרושם,
שהימצאות נוגדנים מסוג ACA מגינה עליהם מפני התפתחות של משבר כלייתי.
תצפית נוספת לאחר מהלך של משבר כלייתי הראתה שחולים עם המחלה המפושטת, אשר קיבלו תרופות סטרואידליות
(שוות-ערך לפרדניזון במינון 15 מ"ג/ליום או יותר), פיתחו יותר אירועים של משבר כלייתי.
משבר כלייתי הוא אירוע חריף, המתרחש כאשר מתפתחת אי-ספיקת כליות חריפה, כתוצאה מהפרעה באספקת הדם
לרקמת הכליות. ייתכן שהתכווצות וסגירה של העורקים הקטנים, המספקים דם לרקמת הכליות והיווצרות קרישי דם
בתוכם, מהווים רקע למשבר.

בביופסיה מרקמת הכליה נמצאו כלי דם צרים, מכווצים, ואפילו סגורים לגמרי בעקבות עיבוי השכבה הפנימית של העורקים (שגשוג וריבוי תאי אנדותל, תאים שמצפים את העורקים מבפנים), ועיבוי של תאי שריר חלק (אשר מהווה חלק מדופן העורקים). בעקבות היצרות של כלי הדם בכליות רמת הרנין (חומר שהגוף מייצר לאיזון לחץ-הדם) עולה בדמם של החולים. רנין הוא מכווץ כלי דם רב-עוצמה וידוע גם כגורם לשגשוג תאי אנדותל ותאי שריר חלק. אין לשלול, שבזמן משבר כלייתי עולה בדמם של החולים גם רמת האנדותלין – חומר פעיל שמפרישים תאי אנדותל עם תכונות של מכווץ כלי דם חזק מאוד.

על אף שמשבר כלייתי קורה לעתים רחוקות יחסית, הרי מבחינה קלינית תופעה זו היא אחת מן התופעות הקשות שקורות אצל חולי סקלרודרמה. משבר כלייתי מאופיין ביתר לחץ-דם קשה, אשר עמיד לטיפול.
בעקבות ערכי לחץ-דם גבוהים עלולים להתפתח סיבוכים,כמו: בצקת מוחית עם הפרעות ראייה, התכווצויות, והופעת
סימני אירוע מוחי. בעקבות לחץ-דם גבוה עלול להתפתח גם אוטם שריר הלב, או מצוקה נשימתית כתוצאה מבצקת
ריאות.
הפרוגנוזה של משבר כלייתי הייתה הגרועה מבין סיבוכי סקלרודרמה עד לפני כ- 20 שנה, אך הצטברות ניסיון קליני
והאנליזה של תוצאות הטיפול במשבר כלייתי הצביעו על העובדה, שחולים שטופלו בתרופה קפטופריל (קפוטן) שרדו את המשבר הכלייתי טוב הרבה יותר ועם פחות סיבוכים והשלכות.
התרופה הזו היא ותיקה ונפוצה לטיפול ביתר-לחץ דם ובאי-ספיקת לב. תרופת קפטופריל שייכת לקבוצת התרופות בולמי
ACE ,אשר מעכבות יצירת אנגיוטנסין (Angiotensin) שגם הוא משחק, כנראה, את אחד התפקידים הראשיים ביתר לחץ
דם, בזמן משבר כלייתי אצל חולי סקלרודרמה.
בחולי סקלרודרמה, שטופלו בקפטופריל בעת משבר כלייתי, נצפה איזון לחץ-דם מוצלח בהרבה: פחות חולים נזקקו
לדיאליזה, ופחות חולים פיתחו פגיעה במוח או בלב.
במהלך המשבר הכלייתי, נוסף על יתר לחץ-דם קשה ועל סיבוכיו מתפתחים אי-ספיקת כליות מתקדמת עם עלייה ברמת
קראטינין וירידה בתפוקת הכליות (CCT). בבדיקת דם אפשר לצפות בירידה של רמת ההמוגלובין (אנמיה).
ירידה בהמוגלובין, בזמן משבר כילייתי היא תוצאה של המוליזה. בזמן המוליזה מתרחש בתוך כלי דם תהליך שבירת
אריטרוציטים (כדוריות הדם האדומות) וכתוצאה מכך עולות רמות הבילורובין (אנזים כבדי, המזוהה עם פירוק של כדוריות
אדומות) בדמם של החולים.
שילוב של יתר לחץ דם קשה (והשלכותיו), אי ספיקת כליות (עלייה ברמת הקראטינין בדם, ירידה בכמות השתן), והאנמיה
עם סימני המוליזה (הימצאותם של שברי כדוריות דם אדומות, ורמות מוגברות של בילורובין) הם הרכיבים הדרושים לאבחון
משבר כלייתי.
בעבר, משבר כלייתי היה מביא באופן בלתי נמנע לאי-ספיקת כליות קשה ולצורך בדיאליזה. עם השימוש בקפטופריל, רק
מחצית מן החולים מגיעים לדיאליזה, ובין אלה שהתחילו את הדיאליזה רק מחציתם ימשיכו זאת בקביעות. כיום, הישרדות
לאחר משבר כלייתי קיימת ב- 60 אחוזים מן החולים, כאשר בשליש מהם, יחזור התפקוד הכלייתי להיות תקין במהלך
השנה-שנתיים הקרובות.
משבר כלייתי מהווה תופעה סוערת עם התפתחות מהירה של ביטויים קליניים וסיבוכים. עלייה בערכי לחץ-דם, ברובה חולים, היא סימן מוקדם לזיהוי המשבר ולאבחונו. בדיקות דם תדירות יכולות לסייע בגילוי מוקדם של אנמיה, או של הפרעה בתפקודי כליות. הופעת חלבון או שרידי דם בשתן נחשבת גם היא סימן מוקדם של המשבר.

לסיכום:
במאמר זה הושם הדגש בסיבוך נדיר וקשה של מחלת הסקלרודרמה– משבר כלייתי. סיבוך זה מופיע בדרך כלל
בשנים הראשונות של המחלה, ובעיקר, אצל חולים עם סקלרודרמה מפושטת, אשר נושאים נוגדנים מסוג ANA עם
צביעת גרעין מנוקדת. שימוש במינונים גבוהים (מעל 15 מ"גפרדניזון ליום) עלול לזרז את המשבר.
הביטויים המוקדמים של המחלה הם עלייה בלחץ-הדם והפרעות בבדיקות דם ושתן. לכן חשוב ביותר לבצע מעקב
קפדני אחרי חולים בקבוצת סיכון (חולים עם סקלרודרמה מפושטת בשלבים מוקדמים של מחלה).

השימוש בתרופות נגד יתר לחץ דם חייב לכלול תרופות מסוג מעכבי ACE (קפטופריל או דומה לו).
במקרים של תפקוד כלייתי לקוי עד מאוד יהיה צורך בדיאליזה. רק חלק מן החולים, שפיתחו משבר כלייתי,
יזדקקו בקביעות לדיאליזה. למרות ההתקדמות בהבנת התהליכים החולניים, המעורבים במשבר כלייתי והשיפור
בתוצאות הטיפול, הפרוגנוזה של משבר כלייתי בסקלרודרמה נשארת רצינית מאוד. לכן מעקב קפדני אחרי חולים עם
סקלרודרמה דיפוזית בשנים הראשונות של המחלה, קשר עם הראומטולוג המטפל, בדיקות דם ושתן תדירות, ומעקב אחרי
לחץ-דם – יאפשרו לזהות את המשבר הכלייתי בראשיתו ולהתחיל בטיפול אינטנסיבי, כדי למנוע את השלכות המשבר
הזה ואת סיבוכיו.